Несостоятельность перфорантных вен

Что такое недостаточность перфорантных вен

Кровеносную систему ног можно представить как сложную дорожную сеть. В ней есть глубокие сосуды, надежно спрятанные в мышцах, и поверхностные вены, которые мы часто можем видеть прямо под кожей. Чтобы кровь могла переходить с «второстепенных» поверхностных дорог в глубокую систему, существуют специальные короткие мостики. Эти связующие элементы пронизывают (перфорируют) плотную мышечную оболочку, из-за чего и получили название перфорантных вен [1].

В здоровом состоянии ток крови по венам направлен строго в одну сторону: от поверхности внутрь. Такое однонаправленное движение обеспечивают венозные клапаны. Это своеобразные створки, которых в одной перфорантной вене может насчитываться от одной до четырех [1, 4]. Они пропускают порцию крови внутрь ноги и тут же плотно захлопываются, не давая ей вытечь обратно.

Механика работы перфорантных вен тесно связана с нашими движениями — с сокращением икроножных мышц (так называемой мышечной помпой). Во время шага мышца напрягается, давление внутри ноги резко возрастает и клапаны закрываются, защищая поверхностные сосуды от удара крови. Когда мы расслабляем ногу, давление падает, створки открываются, и происходит сброс лишней крови из поверхностных вен внутрь [1].

Несостоятельность возникает, когда этот слаженный механизм дает сбой. Створки растягиваются и перестают плотно смыкаться. В итоге при каждом шаге кровь под высоким давлением с силой бьет обратно под кожу. Возникает патологический обратный ток (рефлюкс). В медицине самыми проблемными традиционно считаются перфоранты внутреннего отдела голени, а также области под коленом и на бедре [4].

Причины патологии

Долгое время врачи считали, что поломка таких связующих мостиков — это самостоятельная причина развития варикозной болезни. Однако современные исследования доказали, что несостоятельность практически всегда носит вторичный характер [1, 2]. Проще говоря, перфорантные вены ломаются из-за того, что основная венозная система уже не справляется с нагрузкой.

Ключевые факторы, запускающие процесс разрушения венозных створок:

• Расширение поверхностных вен. Когда застоявшейся крови под кожей становится слишком много, перфорантные вены пытаются помочь и перекачать излишки внутрь ноги. Из-за хронической перегрузки их тонкие стенки растягиваются, створки разъезжаются в стороны, и возникает стойкая несостоятельность [1].
• Перенесенный тромбоз глубоких вен. Если главная магистраль ноги закупорена тромбом, внутреннее давление крови катастрофически возрастает. Организм ищет любые обходные пути, и кровь выдавливается наружу прямо по перфорантным венам, безвозвратно растягивая их [2, 5].
• Возрастные изменения. У пациентов с хронической варикозной патологией ткани со временем теряют свою эластичность. Потеря коллагена напрямую коррелирует с высоким риском образования несостоятельных путей сброса [2].

Из-за постоянного гидравлического удара со временем разрушается и сама оболочка мышцы (фасция). Тот жесткий каркас, который в норме поддерживает стенки сосудов, расслаивается, образуя широкое зияющее «окно» [1].

Симптомы заболевания перфорантных вен

Как человек ощущает эту проблему в повседневной жизни? Клиническая картина полностью зависит от тяжести и стадии варикозной болезни. Врачи отмечают, что количество сломанных сосудов быстро увеличивается по мере того, как варикозная болезнь прогрессирует у пациентов [2, 4].

Характерные проявления, которые можно увидеть в зеркале и почувствовать [3, 5]:

• Появление крупных бугристых шишек. Часто они возникают в самом низу ноги, в нижней трети голени, прямо в местах выхода разорванных сосудов. К вечеру эти зоны могут сильно гудеть и отекать.
• Изменение цвета кожи голени. Из-за постоянного давления эритроциты (красные кровяные тельца) просачиваются сквозь стенки сосудов в ткани. Окисляясь, они оставляют после себя темно-коричневый или ржавый пигмент. Кожа выглядит так, будто она покрыта несмываемой грязью [5].
• Липодерматосклероз. Это медицинский термин, означающий, что подкожный жир и сама кожа становятся жесткими, как дерево, и теряют подвижность. Это следствие постоянного воспаления из-за хронического застоя крови.
• Трофические язвы. Кожа истончается настолько, что любая микротравма превращается в открытую рану. Появление язв очень часто говорит о том, что под ними находятся широкие открытые несостоятельные перфоранты в области голени [3, 5].

Диагностика заболевания вен

Для грамотного лечения необходима инструментальная диагностика. Золотым стандартом проверки функции сосудов сегодня является ультразвуковое ангиосканирование (УЗДС) [1, 4, 5]. Процедура абсолютно комфортна. Важный нюанс: для получения точных данных диагностику у пациентов нужно проводить исключительно в положении стоя. Если человек ляжет на кушетку, вены спадут, и УЗИ не покажет реальной картины.

На что смотрит специалист при УЗ-диагностике:

• Время обратного сброса крови (рефлюкса) должно быть минимальным. Если оно превышает 0,5 секунды в перфорантной вене — клапан сломан [1, 2, 4].
• Диаметр сосуда. В протоколах диагностики нормой считается ширина до 3–3,5 мм [2, 4]. Однако размер не главное. Иногда очень широкие перфоранты (до 7 мм) продолжают нормально закрываться и выполнять свою функцию [1, 4].

Чтобы достоверно определить стадию варикозной проблемы и подобрать щадящую схему лечения, пациентам рекомендуется записаться на консультацию к флебологу и пройти УЗ-диагностику.

Гемодинамическая роль перфорантных вен в развитии осложнений крайне высока. На фоне прогрессирующей варикозной трансформации формирование несостоятельности перфорантных вен приводит к стойкой локальной гипертензии [2]. Формируется порочный круг: высокое давление разрушает стенки соседних вен, что увеличивает количество несостоятельных участков. Поэтому современные протоколы диагностики предписывают обязательное картирование всех перфорантных вен [4]. Без точной оценки функции перфорантных вен невозможно составить адекватный план лечения. Игнорирование патологии неизбежно приводит к перегрузке остальных глубоких вен [3].

Лечение заболевания

Сегодня вопрос о хирургическом лечении только несостоятельных перфорантных вен активно обсуждается. Многолетняя практика показывает: если аккуратно вылечить основные поверхностные сосуды, то маленькие соединительные веточки часто сужаются и восстанавливаются сами собой [1].

Целенаправленного лечения связующих мостиков требуют только те пациенты, у которых уже открылись трофические язвы, или те, кто столкнулся с сильными рецидивами варикозной патологии [1, 3].

Как менялись методы лечения:

1. Открытые операции (по Линтону или Фельдеру). Раньше хирургам приходилось делать длинные разрезы скальпелем от колена до пятки. У пациентов с уже воспаленной кожей это часто приводило к опасным некрозам. Сегодня этот травматичный метод лечения ушел в прошлое [4].
2. Эндоскопическая хирургия (SEPS). Делались небольшие проколы, через которые под кожу вводились камера и длинные инструменты. Метод считался прорывом, но со временем показал противоречивые данные по надежности [3, 4].
3. Лазерное воздействие (EVTA). Это современный, ювелирный метод лечения. Под постоянным контролем УЗИ врач делает крошечный прокол иглой и вводит внутрь сосуда тонкий лазерный волосок. От тепла перфорантная вена надежно заваривается изнутри без боли и шрамов. Это максимально комфортно для пациентов и не требует долгого восстановления [5].
4. Пенная склеротерапия (USGS). Еще один щадящий способ. Врач вводит в сосуд специальный лечебный препарат, взбитый в пену. Эта пена вытесняет кровь и работает как клей, намертво закрывая бракованный канал [5].

Какой подход выбрать — решает лечащий врач. Если у пациентов есть открытые раны, приоритет отдается проколам (лазеру или пене), так как они не требуют наложения швов. Быстрое закрытие перфорантных путей снижает давление под кожей и позволяет язвам затянуться [3, 5].

Профилактика

Поскольку проблема возникает как следствие других нарушений, главная задача — не допускать развития тяжелых форм варикозной болезни в целом. Что можно сделать:

• Носить компрессионный трикотаж. Специальные медицинские гольфы или чулки создают плотный каркас, который поддерживает в тонусе стенки поверхностных вен и бережет клапаны от перерастяжения.
• Двигаться. При долгом сидении или стоянии кровь застаивается под действием гравитации. Следует делать перерывы на ходьбу, выполнять перекаты с пятки на носок. Можно записаться на плавание — вода хорошо снимает отеки.
• Контролировать массу тела. Лишний вес создает эффект пресса: он увеличивает давление в животе, из-за чего крови гораздо сложнее подниматься от ног к сердцу. Это косвенно разрушает перфоранты.

Своевременный визит к флебологу при первых появлениях сосудистых сеточек может помочь предотвратить эти проблемы.

Подведем итоги

Поломка связующих сосудов-мостиков — это индикатор запущенной проблемы, а не её первопричина. Если вовремя устранить проблему в главных венах, венозная несостоятельность отступит, и большинство соединительных каналов восстановят свою работу самостоятельно. Точечные вмешательства на них нужны только в крайних случаях, в основном при трофических язвах. Использование современного лазера и микроинъекций позволяет проводить процедуры за полчаса, без госпитализации и боли, возвращая легкость шага тысячам пациентов.

Список литературы

1. Порембская О. Я., Мозгунов С. И., Чесноков М. Ш., Кравчук В. Н. Несостоятельность перфорантных вен. Клиническое значение и методы оценки // Хирург. — 2021. — № 1. — С. 45–52.
2. Delis K. T. Perforator vein incompetence in chronic venous disease: A multivariate regression analysis model // Journal of Vascular Surgery. — 2004. — Vol. 40, Issue 4. — P. 626–633 [Делис К. Т. Недостаточность перфорантных вен при хроническом заболевании вен: модель многофакторного регрессионного анализа // Журнал сосудистой хирургии. — 2004. — Том 40, выпуск 4. — С. 626–633].
3. Jayaraj A. Advanced chronic venous insufficiency and the role of the incompetent perforator vein: A 100-year quest for the right strategy // Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. — 2024. — Vol. 10 [Джаярадж А. Запущенная хроническая венозная недостаточность и роль несостоятельных перфорантных вен: 100-летний поиск правильной стратегии // Журнал клинических случаев, инноваций и методов сосудистой хирургии. — 2024. — Том 10].
4. Ярич А. Н., Брюшков А. Ю., Каралкин А. В., Золотухин И. А. Недостаточность перфорантных вен при варикозной болезни: патогенетическое значение и методы коррекции // Флебология. — 2010. — Т. 4, № 4. — С. 29–36.
5. Kuyumcu G., Salazar G. M., Prabhakar A., Ganguli S. Minimally invasive treatments for perforator vein insufficiency // Cardiovascular Diagnosis and Therapy. — 2016. — Vol. 6, Issue 6. — P. 593–598 [Куюмджу Г., Салазар Г. М., Прабхакар А., Гангули С. Минимально инвазивные методы лечения недостаточности перфорантных вен // Сердечно-сосудистая диагностика и терапия. — 2016. — Том 6, выпуск 6. — С. 593–598].