Лимфедема после мастэктомии

Лимфедемой называется постепенное увеличение конечности в объеме вследствие патологии лимфатической системы. Из-за нарушения лимфооттока прозрачная жидкость скапливается в межклеточном пространстве, со временем становясь причиной распирающих болей и других неприятных симптомов. Лимфостаз относится к числу хронических заболеваний лимфатической системы и приводит к возникновению трофических изменений кожи (экземы, язвы, гиперпигментации). Одной из частых причин развития лимфедемы является перенесенное хирургическое вмешательство по поводу лечения злокачественной опухоли груди. При этом для полного удаления всех раковых клеток врачу необходимо выполнить лимфодиссекцию — иссечение регионарных лимфатических узлов, находящихся рядом с опухолью.¹

Для чего нужна реабилитация после мастэктомии

Удаление молочной железы хирургическим путем называется мастэктомией. В большинстве случаев такую операцию проводят в рамках лечения злокачественного новообразования. Целью мастэктомии является радикальное удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей. То есть нередко хирурги иссекают жировую и мышечную ткани, а также лимфатические узлы. Такой подход позволяет снизить вероятность рецидива онкопатологии в будущем. 

После мастэктомии, вне зависимости от вида операции, требуется проведение реабилитационных мероприятий из-за высокого риска осложнений. Косметический дефект в области грудной клетки приводит к серьезному психологическому дискомфорту. Женщина после такого лечения теряет уверенность в себе, ограничивает контакты с окружающими людьми из-за депрессии и нарушения восприятия собственного тела.²

Возможные осложнения, связанные с проведением мастэктомии:

• инфицирование послеоперационной раны с развитием гнойного воспаления;
• лимфостаз — стойкий отек мягких тканей верхней конечности (чаще имеет односторонний характер);
• лимфорея — истечение лимфы наружу из послеоперационной раны;
• поражение нервов;
• тугоподвижность руки;
• депрессия, тревожное расстройство и другие психологические проблемы.

Комплексная реабилитация после удаления молочной железы направлена на профилактику всех вышеперечисленных осложнений и улучшение качества жизни женщины. Пристальное внимание уделяется разработке руки для восстановления прежнего объема движений и уменьшения отечности. Также важной частью восстановительного лечения является работа с психологом и врачом-психотерапевтом. Это помогает быстрее вернуться к счастливой жизни, избежав депрессии, страха и тревоги за свое будущее. Важно, чтобы женщина принимала активное участие во всех этапах лечения и реабилитации для повышения эффективности проводимых мероприятий. 

Причины возникновения лимфостаза после мастэктомии

В процессе хирургического лечения злокачественной опухоли молочной железы врачу необходимо удалить все пораженные ткани с небольшим запасом здоровых участков, так как там могли остаться атипичные клетки. Лимфостаз после мастэктомии может возникнуть по следующим причинам:

• Удаление лимфатических узлов. Необходимо для снижения вероятности рецидива онкологии. Однако из-за этого в послеоперационном периоде нередко наблюдается лимфедема.
• Радиотерапия, некоторые виды химиотерапии. Эти виды лечения повреждают лимфатические сосуды, повышая риск возникновения лимфостаза.
• Инфекционные осложнения или травмы. На фоне этих состояний создаются благоприятные условия для застоя лимфатической жидкости.
• Пожилой возраст, лишний вес и сопутствующие заболевания. Являются факторами риска возникновения лимфедемы в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Частота возникновения лимфостаза руки на фоне рака молочной железы варьируется от 2% до 56%.³ Показатели зависят от страны, возраста женщины, ее состояния здоровья и многих других факторов. Комбинированное лечение, например операция в сочетании с лучевой или таргетной терапией, существенно повышает риск возникновения лимфедемы. У части женщин это осложнение развивается сразу после операции, а у некоторых — спустя месяцы или годы после ее проведения. Но в большинстве случаев (примерно в 70%) симптомы лимфостаза возникают в первые два года после хирургического лечения рака груди.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения лимфедемы отек верхней конечности приобретает стойкий характер, одна стадия заболевания сменяется другой. На этом фоне происходит сдавление мягких тканей, сосудов и нервов. В результате женщина страдает от постоянных болей, нарастают признаки нарушения кровообращения в этой зоне. Кожа на руке темнеет, начинает шелушиться, в тяжелых случаях образуются длительно незаживающие трофические язвы. Также к осложнениям лимфедемы после хирургического лечения относят фиброзные изменения тканей, поражение суставов, лимфорею. При наличии трофической язвы на руке существенно повышается риск инфекционных осложнений из-за местного снижения иммунитета и длительной гипоксии тканей. Редким, но грозным осложнением лимфедемы на поздней стадии считается лимфангиосаркома. Это злокачественная опухоль, которая берет свое начало из тканей лимфатических сосудов.

Факторы риска

Существует ряд факторов, наличие которых повышает вероятность развития лимфостаза после хирургического лечения рака молочной железы. Среди них:

• недавно перенесенное рожистое воспаление;
• отказ от использования компрессионного трикотажа с профилактической целью;
• игнорирование рекомендаций своего лечащего врача, например нерегулярные занятия лечебной физкультурой;
• дефицит белка в организме;
• перегрузка скомпрометированной руки;
• комплексное лечение рака (лучевая терапия или использование химиопрепаратов в послеоперационном периоде);
• выраженное ожирение;
• несвоевременное начало реабилитационных мероприятий.

На риск возникновения лимфостаза после оперативного лечения также влияет образ жизни пациентки, тщательность следования всем рекомендациям лечащего врача (в том числе касаемо гигиены и ухода за кожей руки).

Профилактика развития лимфедемы

На риск развития застоя лимфатической жидкости в руке после мастэктомии влияет стадия онкологии, качество предоперационной подготовки, ход самого вмешательства, время начала реабилитации и ряд прочих индивидуальных факторов. Важен комплексный подход и участие компетентных врачей в восстановительном лечении.

Для нормализации оттока лимфатической жидкости всем пациенткам в послеоперационном периоде рекомендуется:

• Ежедневно выполнять комплекс упражнений, разработанный реабилитологом или врачом ЛФК.
• Не носить одежду и украшения, сдавливающие руку и область плеча (тугие браслеты, рукава и манжеты).
• Избегать ношения сумок на плече с прооперированной стороны.
• Исключить курение и употребление алкоголя. Никотин вызывает спазм сосудов и препятствует оттоку лимфы, а алкоголь задерживает влагу в организме, усиливая застойные явления.
• Своевременно заниматься лечением сопутствующих заболеваний. Важно контролировать уровень сахара крови при диабете, артериальное давление при гипертонии и т.д.
• Соблюдать все меры предосторожности для профилактики травм. При уборке следует использовать перчатки, при работе с иголкой — наперсток и т.д. Это также позволит избежать инфекционных осложнений при сформировавшемся лимфостазе.
• Исключить длительное давление на руку — с этой целью не следует спать на боку со стороны поражения.
• Без крайней необходимости не измерять артериальное давление и не вводить лекарственные препараты в руку на прооперированной стороне. Важно предупреждать врачей о проведенной ранее операции. 
• Исключить длительную статическую нагрузку на конечность. Максимальный вес, который можно поднимать этой рукой, не должен превышать 2 кг.
• Не посещать баню, сауну и избегать любых перепадов температуры.⁴

Полное исключение нагрузки на руку также не рекомендуется после мастэктомии. Важно постепенно разрабатывать конечность, выполняя простые дела по дому без резких движений и подъема тяжестей. Регулярное увлажнение кожи и контроль ее состояния рекомендуется всем женщинам после оперативного лечения. Следует выбирать гипоаллергенные средства без резких отдушек.

При возникновении отека, чувства распирания конечности или болевого синдрома следует как можно скорее обратиться к флебологу-лимфологу для исключения патологий лимфатической системы. Этот врач поможет разобраться в причинах лимфостаза и избавиться от него.

Как разрабатывать руку после мастэктомии

В раннем послеоперационном периоде женщина испытывает мышечное напряжение в грудной клетке, ограничение подвижности плечевого сустава, изменение осанки. В это время необходим правильный комплекс упражнений, составленный врачом, чтобы ускорить процесс восстановления. Гимнастику назначают только при отсутствии осложнений во время операции. Все движения должны быть плавными и аккуратными, первые занятия проходят под контролем врача.

В «Центре Флебологии» после мастэктомии применяются следующие методы воздействия:

• Лимфодренажный массаж — ключевой метод в борьбе с лимфедемой, требует специального обучения для достижения видимых результатов. Ручное воздействие позволяет устранить застойные явления и наладить отток лимфатической жидкости. После массажа рекомендуется использование компрессионного рукава для закрепления эффекта. 
• Пневмокомпрессия. Относится к числу аппаратных методов лимфодренажа, в сочетании с другими методиками помогает улучшить обмен лимфы.
• Тейпирование. Использование кинезиотейпа по специальной методике позволяет снизить внутритканевое давление в руке и улучшить микроциркуляцию в тканях.

Задачей врача является постепенное увеличение нагрузки на конечность, которая будет способствовать разработке суставов и мышц. Занятия йогой позволяют добиться правильного дыхания и психоэмоционального равновесия. Со временем к лечению подключают плавание и тренировки на укрепление мышц плечевого пояса (при отсутствии противопоказаний).

Врачи «Центра Флебологии» составят для вас индивидуальный комплекс лечебно-профилактических мероприятий после мастэктомии. Помните, что избежать осложнений гораздо легче, чем заниматься их лечением.

Список литературы

1. Вавилов М.П. Клинические формы лимфедемы после мастэктомии (МЭ)
2. Риднер Ш.Х., Синклер В., Денг Дж., Боннер К.М., Кидд Н., Дитрих М.С.: Женщины, пережившие рак молочной железы с лимфедемой: взгляд на их повседневную жизнь. Clin J Oncol Nurs. 2012, 16: 609-614. 10.1188/12.CJON.609-614.
3. Тивари П., Коридди М., Салани Р. и др. Лимфедема конечностей, связанная с раком молочной железы и гинекологическим раком: обзор методов диагностики и вариантов лечения. World J Surg Onc 11, 237 (2013).
4. Клинические рекомендации Лимфоотек после мастэктомии, 2018г