Лечение лимфатических отеков

Лимфатическая система — сеть органов и сосудов, охватывающих почти все тело человека. Ее главными функциями являются иммунная защита организма, транспортировка продуктов обмена из тканей, кроветворение.

Лимфатические отеки образуются при врожденных или приобретенных нарушениях в системе лимфооттока. Скопление жидкости в конечностях, которое развивается без видимой причины и не исчезает после отдыха, может являться признаком лимфостаза.

Чаще всего лимфостаз поражает нижние и верхние конечности. Болезнь встречается как у мужчин, так и у женщин, но представительницы слабого пола более подвержены заболеванию. При отсутствии своевременного лечения патология стремительно прогрессирует, может привести к серьезным осложнениям.

Что такое лимфатический отек?

Лимфатический отек называют также лимфедемой, или лимфостазом. Он образуется из-за нарушения движения лимфы и ее избыточного накопления в тканях. Стойкий, богатый белком  отек ,приводит к уплотнению кожи, формированию трофических расстройств , развитию слоновости.

Лимфедема может быть вызвана анатомическими или функциональными расстройствами в системе лимфооттока. Например, движение жидкости может быть затруднено повреждениями сосудов, врожденными аномалиями, избыточной массой тела и пр.

Виды лимфатических отеков

В зависимости от причины заболевания врачи делят лимфатические отеки на врожденные,  первичные и вторичные. Для первичной лимфедемы чаще характерно поражение обеих нижних конечностей еще в детстве или юношестве, но может встречаться и в более старшем возрасте. При вторичном процессе заболевание развивается в любом возрасте и не отличается симметричностью.

Также медицинское сообщество классифицирует лимфедему по следующим стадиям:

• 0 стадия, или скрытый, субклинический лимфостаз. Отек отсутствует, но работа лимфатической системы уже нарушена. Пациента беспокоят неприятные ощущения. Несмотря на отсутствие отека, может быть выявлено нарушение транспорта лимфы инструментальными методами, например при лимфосцинтиграфии или ICG-лимфографи.
• I стадия, или легкий лимфостаз. На данном этапе происходит начальное накопление жидкости, обогащенной белком. Незначительный отек появляется по вечерам, усиливается после физической активности и длительных статических нагрузок. Симптомы исчезают по утрам, после отдыха, при подъеме ног. Кожа внешне может быть бледного цвета, при пальпации остается след.
• II стадия, или лимфостаз средней тяжести. Характеризуется отеком, не проходящим после отдыха и возвышенного положения конечности. Кожа натянута, уплотнена, плохо смещается.  Формируется фиброз, происходит трансформация «отека с ямкой» в отек без появления ямки при надавливании.
• III стадия, или тяжелый лимфостаз. Изменения становятся необратимыми. Нога или рука увеличивается в размере, формируется слоновость. Характерны кожные осложнения, дальнейшая пролиферация жировой клетчатки и прогрессирование фиброза тканей.

Также врачи часто используют классификацию лимфедемы по разнице объема больной и здоровой руки или ноги:

• легкая степень — объем конечности увеличен менее чем на 20%;
• умеренная степень — увеличение на 20–40%;
• тяжелая степень — увеличение более чем на 40%.

Оценку объема выполняют при помощи измерения окружности конечностей на определенных уровнях.

Причины развития лимфостаза

По причине возникновения лимфедема бывает первичная (наследственная) и вторичная (приобретенная).

Первичный лимфостаз — следствие генетических мутаций, которые вызывают неправильное формирование лимфатических сосудов. Болезнь встречается редко, может быть самостоятельной патологией или частью комплекса синдромов другого заболевания.

Вторичный лимфостаз формируется из-за развития нарушений в ранее нормально функционировавших лимфатических сосудах. В этом случае лимфедема образуется как осложнение другой болезни, повредившей ток лимфы. К самым частым причинам вторичного лимфатического отека относятся:

• злокачественный процесс. Отек возникает из-за нарушения лимфооттока в результате сдавления сосудов опухолью;
• диагностические и лечебные мероприятия по поводу онкологии (пункционная биопсия, удаление лимфоузлов и пр.), во время которых происходит повреждение сосудов;
• инфекционный процесс, например рецидивирующая рожа, лимфаденит, туберкулез и др.;
• ожирение. Исследования показали, что больший индекс массы тела связан с увеличением риска развития лимфедемы. Избыточная жировая ткань вызывает сдавление лимфатических сосудов и приводит к их дисфункции;
• травмы, например повреждение мягких тканей ноги с разрушением лимфатических структур;
• лечение, не связанное с онкологией, например операции в зоне расположения лимфатических сосудов,приводящие к их повреждению, такие как эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов;
• системные воспалительные заболевания (ревматоидный или псориатический артрит);
• хроническая венозная недостаточность. Патология часто провоцирует перегрузку лимфодренажной функции  лимфатической системы, особенно на фоне посттромботической болезни;
• филяриоз. Это гельминтное заболевание, вызванное нематодами, паразитирующими на лимфатических органах и подкожной клетчатке.

Также к возможным причинам развития вторичных лимфатических отеков относят саркоидоз, подокониоз, претибиальную микседему, длительное обездвиживание. Кроме того, увеличивать вероятность лимфостаза способна генетическая предрасположенность.

Симптомы лимфедемы

Лимфостаз может быть одно- или двусторонним. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания. Пациенты могут отмечать следующие симптомы:

• ощущение тяжести, дискомфорт в руке или ноге, усиливающиеся по вечерам;
• отек конечности;
• изменения кожи по типу «апельсиновой корки»;
• огрубение, уплотнение кожных покровов;
• бородавчатый внешний вид, уплотнение и складчатость кожи  конечности;
• трещины с изъязвлениями кожи с прозрачным отделяемым желтоватого цвета;
• слоновость (конечность приобретает форму цилиндра).

По мере прогрессирования заболевания характер отека меняется. На ранних стадиях пораженная область мягкая, но затем становится плотной, напряженной. Поскольку скопление лимфы является благоприятной средой для размножения бактерий и грибов, высока вероятность развития инфекционного процесса в зоне лимфедемы.

В редких ситуациях длительно существующий лимфостаз переходит в ангиосаркому. Это агрессивная опухоль, которую можно распознать по фиолетово-красноватым пятнам, узлам, изъязвлениям.

Диагностика лимфатических отеков

Лимфостаз считается клиническим диагнозом, поэтому ключевое значение в диагностике занимает детальный опрос и осмотр. Грамотный специалист способен увидеть последние стадии лимфедемы на основании объективных данных. Однако инструментальные методы необходимы для уточнения деталей и исключения сопутствующих патологий, например венозной недостаточности.

Специалисты «Центра Флебологии» начинают прием с подробного сбора жалоб и анамнеза. Спрашивают про начало заболевания, семейную наследственность, наличие других болезней, а также о перенесенных травмах, оперативных вмешательствах. Врач уточняет, была ли у пациента лучевая терапия и удаление лимфатических узлов, а также путешествовал ли он в регионы с высокой распространенностью филяриоза. Далее врач осматривает больную конечность на наличие характерного для лимфедемы отека, остается ли ямка при надавливании, есть ли трофические изменения и уплотнения на коже пораженной конечности, измеряет окружность конечности, проверяет симптом Копоши-Стеммера — невозможность сформировать складку на основании второго пальца стопы.

Для подтверждения диагноза, исключения сопутствующих заболеваний сосудов, кожи и подкожной клетчатки врачи используют инструментальные исследования. Могут быть назначены следующие методы диагностики:

• ультразвуковое исследование конечности — применяется для исключения заболеваний вен и артерий, а также патологии мягких тканей;
• лимфосцинтиграфия — позволяет визуализировать  строение лимфатической системы, выявить аномалии ее развития, а также проанализировать функционирование лимфатических сосудов;
• магнитно-резонансная томография — позволяет обнаружить изменения, характерные для сопутствующих заболеваний, а также выявить образования, вызывающие сдавление сосудов. Также исследование помогает оценить выраженность и распространение отека; 
• биоимпедансная спектроскопия — оценивает объем жидкости в пораженной области.

Также для определения причины заболевания и методов его лечения врачи могут рекомендовать дополнительные виды обследования:

• общеклинический анализ крови;
• биохимический скрининг;
• определение уровня тиреотропного гормона;
• эхокардиографию;
• консультации других узких специалистов.

Лечение лимфостаза

Терапия лимфатических отеков должна быть комплексной, проводиться по международным стандартам в отделении лимфологии и хронической венозной недостаточности. При этом важно помнить, что лимфостаз — это хроническое заболевание. Это значит, что заниматься лечением и поддержанием полученных результатов следует на протяжении всей жизни.

В терапии лимфедемы врачи используют три основных метода лечения:

• Комплексная физическая противоотечная терапия. Включает в себя ручной лимфодренажный массаж, физические упражнения, уход за кожей, ношение компрессионных трикотажных изделий. Манипуляции помогают уменьшить объем скопившейся жидкости, но не устраняют фиброз, не восстанавливают строение и функционирование лимфатической системы.
• Реконструктивные микрохирургические вмешательства направлены на частичную реабилитацию лимфооттока, уменьшают потребность в консервативной терапии, но не убирают фиброз, не позволяют отказаться от ношения компрессионного трикотажа. Примерами такого лечения являются лимфовенозное шунтирование, трансплантация васкуляризованных лимфоузлов.
• Резекционные операции, например липосакция или липодерматофасцэктомия(иссечение увеличенной жировой клетчатки, а также фиброзно измененных тканей), уменьшают фиброз и избыточную жировую ткань, нормализуют размеры конечности, но не восстанавливают работоспособность системы лимфооттока и увеличивают потребность в использовании компрессионного трикотажа.

Каждый из методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врач индивидуально подбирает способы борьбы с лимфостазом. При этом перед любым хирургическим лечением обязательно проведение консервативной противоотечной терапии на протяжении 3–6 месяцев для уменьшения объема скопившейся жидкости.

Успех оперативного лечения лимфостаза зависит от опыта и квалификации хирурга, грамотной подготовки, реабилитационных мероприятий. Эффективность хирургического лечения повышают детальная предоперационная диагностика и ношение компрессионного трикотажа после операции.

Значительное влияние на состояние пациента с лимфостазом оказывает физическая активность. Врачи рекомендуют избегать травмоопасных видов спорта, занятий с высоким риском травматизации. Следует отдавать предпочтение более спокойным упражнениям, тренироваться не реже 3–5 раз в неделю не менее 20–30 минут в день. Наиболее полезна и безопасна при лимфостазе следующая активность:

• скандинавская ходьба — вовлекает в работу почти все мышцы тела, улучшает общее самочувствие, уменьшает симптомы лимфедемы;
• упражнения в воде и занятия ЛФК в бассейне — купируют болевой синдром, улучшают качество жизни;
• танцы — повышают общую физическую активность, могут быть рекомендованы как альтернатива ЛФК;
• дыхательные упражнения — обладают успокаивающим эффектом, положительно влияют на самочувствие, дренажную функцию лимфатической системы и применяются с самых ранних этапов реабилитации.

Также для уменьшения симптомов лимфостаза врачи рекомендуют:

• питаться со сниженной калорийностью для нормализации массы тела;
• избегать повреждений кожи в пораженной области;
• ограничивать инвазивные вмешательства (уколы, забор крови) пораженной конечности;
• исключать физические перегрузки;
• создавать приподнятое положение нижней конечности при  отдыхе;
• использовать индивидуальные компрессионные изделия;
• выполнять комплексы лечебной гимнастики;
• посещать сосудистого хирурга не реже 1 раза в год.

Профилактика заболевания

Важнейшей частью профилактики развития и прогрессирования лимфостаза считается соблюдение здорового образа жизни. Нормализация массы тела, дозированная физическая активность, низкокалорийное питание, которые облегчают работу лимфатической системы, позволяют избежать ухудшения состояния и прогрессирования отека.

Также врачи «Центра Флебологии» рекомендуют использовать удобную обувь и одежду, которая не сдавливает сосуды, не нарушает лимфоотток. Кроме того, людям с факторами риска развития лимфедемы следует избегать травм, отказаться от походов в сауны и парные, носить компрессионный трикотаж во время повышенной лимфатической нагрузки (уборка, занятия спортом, длительные перелеты).

Список литературы:

1. Bubnova N.A., Borisova R.P., Kubyshkina N.A. Theory of active lymph transport: morphofunctional foundations and clinical aspects // Regional blood circulation and microcirculation. 2020. Vol. 19, № 3.
2. Breslin J.W., Yang Y., Scallan J.P., Sweat R.S., Adderley S.P., Murfee W.L. Lymphatic Vessel Network Structure and Physiology // Compr Physiol. Wiley, 2018.
3. Rankin J., Morris K., Reilly A. The All-Ireland Guidelines for the diagnosis, assessment and management of lymphoedema // Br J Community Nurs. 2022. Vol. 27, № Sup10.
4. Nitti M., Hespe G., Cuzzone D. Definition, incidence and pathophysiology of lymphedema // Principles and Practice of Lymphedema Surgery. Elsevier Health Sciences, 2015.
5. Fife C.E., Farrow W., Hebert A.A., Armer N.C., Stewart B.R., Cormier J.N., Armer J.M. Skin and Wound Care in Lymphedema Patients: A Taxonomy, Primer, and Literature Review // Adv Skin Wound Care. 2017. Vol. 30, № 7.